Versicherte von Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) können gegen einen ablehnenden Bescheid innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Wir möchten unseren Versicherten und Interessierten die Möglichkeit geben, sich über die Zahlen zu den Widersprüchen zu informieren. Denn wir sind der Meinung, dass Ehrlichkeit und Transparenz erheblich zur Vertrauensbildung gegenüber der eigenen Krankenkasse beiträgt, und veröffentlichen die Inhalte freiwillig. Selbstverständlich sind die jeweiligen Fälle so individuell wie die Menschen dahinter, mit denen wir uns intensiv befassen und gemeinsam nach Lösungen für die Anliegen suchen.
Bei den Widerspruchszahlen handelt es sich daher um eine quantitative Aufstellung. Um die qualitative Arbeit der Audi BKK in diesem Bereich mit anderen Krankenkassen zu vergleichen, sind die reinen Zahlen nicht geeignet, da unterschiedliche Kriterien bei der Datenerhebung zugrunde liegen. Wir stehen für persönlichen Service und starke Leistungen, dieser Anspruch gilt für uns in allen Bereichen.
Mit der folgenden Darstellung erhalten Sie einen Überblick über die Anzahl und Themenbereiche, die im Widerspruchsausschuss behandelt wurden. Sie umfasst die Bereiche Leistungen (Kundenservice + Versorgungsmanagement), Beiträge sowie Pflege für das abgelaufene Jahr. In der Übersicht sind drei Widersprüche aus dem Bereich „Sonstiges“ nicht enthalten, da sie keinem der genannten Themengebiete zugeordnet werden können. Insgesamt wurden somit 760 Widersprüche im Ausschuss behandelt. Gegen 178 Bescheide wurde ein Klageverfahren vor dem zuständigen Sozialgericht eröffnet.
Fälle Widerspruchsausschuss 2020
Grundlage ist der gesetzliche Auftrag der Krankenkassen
Die gesetzliche Krankenversicherung gewährt im Wesentlichen Leistungen zur Krankenbehandlung. Versicherte, Patientinnen und Patienten haben, wie im § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V beschrieben, einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Der Krankheitsbegriff wird im Sozialgesetzbuch V (SGB V) nicht abschließend definiert, da sich sein Inhalt ständig verändert. Das Bundessozialgericht (BSG) definiert in ständiger Rechtsprechung Krankheit als „regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“ (siehe Just & Schneider 2016: 4). Die Leistungen der GKV werden grundsätzlich als Sachleistungen durch den jeweiligen Leistungserbringer erbracht. Der Versicherte kann grundsätzlich nicht selbst eine Leistung in Anspruch nehmen und für diese eine Kostenübernahme beantragen.
Das Widerspruchsverfahren
Bei der Entscheidung orientiert sich der Widerspruchsausschuss an den Verfahrensregeln der Sozialgerichte. Wird die Leistung vom Ausschuss bewilligt, wird der Versicherte darüber schriftlich von der Audi BKK in Form eines sogenannten Abhilfebescheides informiert. Wurde dem Antrag durch den Widerspruchsausschuss nicht abgeholfen, ergeht ein sogenannter Widerspruchsbescheid an die Versicherten. Gegen einen Widerspruchsbescheid können Versicherte beim zuständigen Sozialgericht Klage einreichen.
